リウマチと検査

診断を確定するための検査

リウマチの診断については、最近の治療法の進歩に伴い、アメリカリウマチ学会(ACR)と欧州リウマチ学会(EULAR)が共同作業を行い、新しいACR/EULAR診断基準(正確には分類基準)が、2010年に23年ぶりに改訂されました。旧基準と比較し、より早くから強力に治療・コントロールをしてゆこうということで、多くの早期のリウマチ患者さんの症状、データを詳細に解析し、代表的な専門医の意見も参考に作り直されたものです。大きく4つの項目に分けて、その程度に応じて点数化して、ある点数を超えたらリウマチと診断(分類)するものです。

具体的には、

1.関節の腫れと痛みの数で点数化(小さな関節がより重視されています)

2.下記のリウマチ因子またはCCP抗体の有無及び上昇の程度で点数化

3.下記の炎症反応(血沈、CRP)が正常か、異常かで点数化

4.関節炎の持続期間が6週間以上か以下で点数化

を行います。基本的にこの基準は、一般医でなく、リウマチ専門医向けに作られました。すなわち、全身の各関節をしっかり触診で評価する能力があること、前提として他の関節炎を起こす病気を除外診断することとなっており、痛風や他の膠原病などの関節炎を起こす病気をきっちりと診断する能力が必要なためです。

また、この基準は、すべて欧米の患者さんのデータに基づいて作成されたことから、日本人での患者さんに同様に利用して問題はないのかについて、日本リウマチ学会が、日本で診断された患者さんのデータの解析(コホート作業部会といいます)、及び専門医による妥当性の検討(エクスパート作業部会といいます)を行っており、日本人でのリウマチ診療にどのように役立てていくかを明らかにしたうえで、同様の形あるいは、問題点等あれば、追加・解説を加えた形で実際の診療に用いてゆくことになっています。


以下は、リウマチ診療での診断及び経過観察で重要な検査について具体的に解説いたします。

リウマトイド因子

リウマトイド因子はあまりにも有名な反応ですが、また、ひどく誤解されてきている反応でもあります。
自己の血液中にある変性した免疫グロブリンIgGに対する抗体です。通常その抗体は、免疫グロブリンM型(クラス)のものを指していますが、免疫グロブリンG型や免疫グロブリンA型のものも発見されています。この抗体はまず最初にリウマチの患者さんにおいて発見されたことが尾を引いて、リウマチ因子の名前が残ってしまいました。しかしながら、この反応はリウマチだけに起る特異な反応ではないことが分かってきています。リウマチ以外の他の膠原病や慢性の肝臓病では特に高頻度で陽性者がみられますし、感染症の方、高齢者、妊婦などでも数%は陽性者です。他方では、リウマチの方でこの反応が陰性の方も20%前後いらっしゃるというのが現実です。年齢を積み重ねるとともに、どこかの関節に痛みを抱えることが多くなるものですから、リウマチ反応が陽性だということだけでリウマチ扱いを受けている方がたくさんいらっしゃるというのが実情でしょう。この「名前が一人歩きする」という現象は何とかしなければならないものです。また、この反応があることを主たる根拠に、関節リウマチを多々ある自己免疫疾患の一つに分類しているのが一般です。しかし、より正確を期して、この反応体を「抗ヒト免疫グロブリン抗体」と呼ばれるべきであるとする意見が前々から出されているのですが、一般化されてはいません。リウマチ因子に関しては、未だ不明なことが多く、また反応が非特異的な面を多々有していることなどからも分かるように、リウマチ診断等において、力の限界を持っていることは明らかです。反面、その反応が高値陽性の場合は、臨床経過が重症化しやすいこともよく知られています。この抗体が、何らかの形でリウマチの病状を修飾しているのも事実です。
色々と難しいことを述べてきましたが、以上総合すると、 リウマチ反応がプラス(陽性)だからといっても余りおどろかず、逆にリウマチ反応がマイナス(陰性)になったからといって油断せず、それぞれに冷静な対処をしてゆけばよいということになります。

抗核抗体

リウマチ性疾患では、自己の細胞の成分に対する抗体(自己抗体)が産生されてくることが知られています。その内でも細胞の核に対する抗体が「抗核抗体」と呼ばれるものです。
抗核抗体が診断上最大の効力を発揮するのは、核の中にあるDNAの成分に対する抗体を産生してくる「全身性エリテマトーデス」をはじめとする他の膠原病諸疾患においてのことです。「この抗体が陽性であれば、まずこの病気を考えてよろしい」とされる「疾患標識自己抗体」が、エリテマトーデスや強皮症などで知られてきていますが、残念ながら、関節リウマチではそのようなものは未だ不明です(リウマチ因子はその面では役不足です)。ただ、まれなことですが、リウマチの経過中に他の膠原病が合併してきますと、この標識抗体が陽性に転化することも経験しています。

関節液の検査

眼前の患者さんの病状によっては、その関節炎が「炎症性」のものか、「非炎症性」のものか判断に困ることがあります。その際、確定診断を付けるための補助行為として関節液の溜まっていることが明らかな関節(膝関節であることが多い)を穿刺して、得られた関節液を検査することがあります。
リウマチなどの炎症性関節炎では、関節液中に各種多数の細胞成分が含まれているために、一見してその濁りがあきらかです。変形性関節炎などでは細胞の析出はほとんどないために、得られた液は透明で注射筒を通じて向こうが透けて見えるほどです。
また、細胞成分や結晶、細菌などをチェックすることによって通風、偽通風、細菌性関節炎などの診断ができるようになります。

関節X線検査

リウマチ発症の当初は、関節の滑膜に腫れがあるだけで、レントゲン写真で異常な所見をつかむことはできません。
しかし、病気が慢性化して、増殖した滑膜組織やその浸出液が軟骨や骨組織を襲って破壊したり、長期にわたる関節腫脹などで関節の支持組織に弛み等が出れば、関節の不安定や変形につながってきます。
X線写真をみれば、関節のすきまが狭くなり(軟骨の薄化、ないし消失)、関節軸の歪みとともに骨のビラン(滑膜の骨組織への侵入を示す)や骨嚢腫(滑膜が海綿骨のほうまで攻め入った像)などのなどの所見が得られるようになります。
なおこの検査は、進行した病変の時の診断付けに有用な場合があります。

抗CCP抗体

抗CCP抗体は、リウマチ診断のための新しい検査です。リウマチ患者さんの70-80%で陽性であること、また、陽性者の約90%がリウマチであることから診断の補助検査として用いられます。しかし、早期の患者さんでは陽性率が少し低いことやリウマチ以外の患者さんで陽性を示すこともあるため、リウマトイド因子と同様にあくまで診断の補助として測定します。なお、抗CCP抗体の値はリウマチの活動性とは相関しないため、定期的な測定は行われません。

病状を判定・把握するための検査

リウマチの確定診断がなされ、抗リウマチ剤などを用いた治療が開始されてきますと、その薬剤の臨床効果の確認に血液検査は必須ともいえるものになります。また、罹患している関節局所の病変の進行状態を把握いくしていくためには、レントゲン検査はとても大切なもので、外から触れることのできない股関節などでは、欠かすことのできない検査であるといえましょう。

血沈

「一時間に・・・ミリ」という皆様方におなじみの検査です。この数値には、実にさまざまな要因が関与していることが知られています。純粋に炎症の程度だけを反映しているものでは無いと言うことをご承知ください。
血液中に大きな分子の蛋白質が増加してくると顕著にこの値が大きくなってきます。フィブリノーゲンとか骨髄腫蛋白などがこのよい例でしょう。また、血液中の赤血球が減ってくる貧血状態でも、低下してきます
この検査は、リウマチの病状全体を総合的に判定するために有用です。血清CRP値が正常に復しても、本値が直ちに正常化するとはかぎらず、一般的にいってCRP値よりもはるかにゆっくりとした動きをしてくるものです。
関節炎が消え、CRPも陰性化したのに血沈が高値のまま長期に推移するさいは、リウマチによる炎症から離れて、冷静にその原因を探索するべきでありましょう。

CRP

CRPは、急性期反応物質(急性期蛋白)の代表と目されているもので、その値は炎症の程度とよく平行して動きますので、臨床の場で最も重宝している指標の一つです。 炎症局所(リウマチでは炎症を起こしている関節)から血中に漏れ出した炎症関連物質(サイトカインなど)は、やがて肝臓に至って肝細胞を刺激してこれらの蛋白質を作らせてくるものです。これはリウマチ性の炎症のみならず、細菌感染時などにもその治療経過を判定する上で極めて有用な検査法であります。
「大体この値が1mg/dl以下のレベルで推移するようであれば、抗リウマチ療法が上手くいっている」と常々考えていますが、皆様方の現在の値はどのくらいでしょうか?
よく「CRP値がとても良いのに、関節の痛みが取れないのはどうしてなのか?」というご質問を頂きます。 これに関しましては、リウマチの病期と関連付けてお考えになればと思います。
 リウマチが進行して関節軟骨が薄くなったり、消失してきますと、関節におけるクッション作用ができなくなってきます。膝関節でお考えくだされば最も理解しやすいと思いますが、軟骨がなくなってきますと、骨と骨が直接擦れ合うようになり痛みが出てきます。同時に関節の変形と相俟って関節周囲の靭帯などの組織にも余計な負担がかかり、複合的な痛みがでてくることになります。逆に、リウマチ罹患の早期における治療が奏功して、関節の腫脹が消失し、なんの変形も残らなかった方では、CRP陰性化と痛みの消失は平行の関係になります。
また、診療側の問題点として「CRP値の動きをみて、次々に使用薬剤を変えていくのみで、関節はちっとも診察してもらえない」という声が聞こえてきます。特に内科系のリウマチ医によくある現象のようですが、本末転倒の最も甚だしい例といえましょう。全身の関節炎の状態をじっくりと把握しながら、その病態の裏打ちデータとしてCRP値をとらえるべきです。

SAA

CRPと同様の動きをする急性期炎症蛋白で、リウマチの活動性と並行して値は変動します。非常に鋭敏で炎症状態を感度よくとらえることができます。また、慢性に長期の炎症が継続した時に代謝・分解が不十分になることがあり、この際に約2/3の大きさのAA蛋白となり臓器に沈着し、リウマチの重要な合併症のひとつである二次性(AA)アミロイドーシスを発症することがあります。約5-6%のリウマチ患者さんがアミロイドーシスを合併していますが、合併している患者さんは、アミロイドーシスの進行を抑えるためにSAA値を低くコントロールすることが重要です。定期的にチェックを行うことが勧められます。

MMP-3

MMP-3は、細胞外基質分解酵素の一種で、軟骨や骨の破壊に関与している酵素(タンパク質)のひとつです。CRPとの相関が認められ、リウマチの活動性や治療効果の判定のためにしばしば測定されます。しかし、腎臓病やリウマチ以外の病気で値が上昇することがあり、一部リウマチの活動性と相関を認めない患者さんもいますので、注意深く値を評価する必要があります。

関節X線検査

リウマチ発症の当初は、関節の滑膜に腫れがあるだけで、レントゲン写真で異常な所見をつかむことはできません。
しかし、病気が慢性化して、増殖した滑膜組織やその浸出液が軟骨や骨組織を襲って破壊したり、長期にわたる関節腫脹などで関節の支持組織に弛み等が出れば、関節の不安定や変形につながってきます。
X線写真をみれば、関節のすきまが狭くなり(軟骨の薄化、ないし消失)、関節軸の歪みとともに骨のビラン(滑膜の骨組織への侵入を示す)や骨嚢腫(滑膜が海綿骨のほうまで攻め入った像)などのなどの所見が得られるようになります。
関節面がひどく磨耗したり消失してくるときは「人工関節置換手術」を始めとした外科的な治療が考慮されてきますが、その際も関節X線像は頼りになる貴重な情報を提供してくれるものなのです。
リウマチで脊椎病変を来しやすいところは頚椎ですが、単純X線検査やCT検査で、その責任病巣が確実に捉えられてきています。
なお、単純なX線撮影のみでなく、関節のMRI検査や超音波(エコー)検査などもなされてはいますが、一般的なものとは考えにくいため、ここでは割愛いたします。

薬の副作用を把握するための検査

リウマチの確定診断がなされ、抗リウマチ剤などを用いた治療が開始されてきますと、その薬剤の副作用の確認に血液検査は必須ともいえるものになります。副作用の出現が疑われた時の胸部レントゲン撮影なども欠かすことのできない検査であるといえましょう。

末梢血検査

リウマチ患者さんの約7割の方に、何らかの形の貧血が認められています。炎症がひどいときには、骨髄(ここでいろいろな血液細胞がつくられます)における赤血球への鉄の取り込みが障害されて「炎症性の貧血」がでてきます。貧血の度合いも炎症の程度とよく相関するものですが、おおよそ血色素で8g/dlまでが一つの限界とおもわれます。これ以下に落ち込んでいくようであれば、抗炎症剤に起因する消化管障害などが絡んだ失血性の病気の合併などがかんがえられます。
リウマチの経過中に炎症の甚だしいときは、白血球数が10000/m㎥を超えることがままありますが、このこと自体は問題ないことです。怖いのが白血球の減少で、免疫抑制剤であるメソトレキセート(リウマトレックス)やイムラン服用時には慎重な対応が望まれますが、中でもメタルカプターゼやリマチル服用時に極めてまれに出現してくる「無顆粒球症」は最も注意を要する副作用です。
どの抗リウマチ剤服用時にも言えることですが、服用開始の3ヶ月間は副作用が出現しやすいので、特に慎重に経過を追っていくべきなのです。
止血にとても大切な血小板の減少も厄介な副作用で、メソトレキセート(リウマトレックス)と並んで、シオゾール(金剤)使用中は特に警戒しておかなければなりません。
リウマチの薬を服用中は、定期的に血液検査を受けましょう。薬が変わったときはより回数を多くして。

検尿と便検査

多くの抗リウマチ剤は、潜在的に腎臓への毒性を有しているといっても過言ではありません。ほとんどの薬剤が腎臓を経由して体外に排出されていきますが、その過程で腎臓組織に何らかの悪影響を及ぼしうるものなのです。
シオゾール、メタルカプターゼ、リマチルなどを使用時には必ず「尿蛋白」をチェックする必要があります。リマチル服用1年半でひどいネフローゼ症候群を来たした方もあり、全く気が抜けません。また、シオゾールで、しつっこい「顕微鏡的血尿」を来たすことがあります。最近はあまり使用されなくなった免疫抑制剤のエンドキサンで、その対応を誤ると容易に重症化する「出血性膀胱炎」が出現してくることがあります。患者さんも医療サイドもおっくうがらずに、尿検査を施行されるよう望んでやみません。「備えあれば憂いなし」という諺をかみ締めながら・・・
また、糞便中の潜血も重要です。とくに消化管障害を来しやすい非ステロイド性抗炎症剤を服用されている際には、定期的にこの検査を受けてください。大腸ガンの検診でもこれが汎用されていることは皆さんよく承知のことと存じます。

生化学検査

数ある生化学検査のなかでも、新しく薬を服用する際や服用中の副作用のチェック等によく使われる検査について述べていきます。 
腎臓障害の簡単な指標となる血清クレアチニン値が重要視されてきます。これが1.0mg/dl以下であれば腎臓機能はOKと理解されていますが、高齢者では筋肉組織(クレアチニンは筋肉の最終の代謝産物)が減少傾向にあるため、この値か低くなりがちです。このために、それが必ずしも腎臓の機能を正確に反映しているとは考え難いとされています。高齢者においては腎臓の機能が低下してきていますので、服用される薬の量も成人の2/3から1/2程度に留めるという慎重な姿勢がのぞまれます。
非ステロイド性消炎鎮痛剤や抗リウマチ剤の服用で、肝臓の機能異常が招来されることがあります。いかなる薬でも経口投与されれば、消化管から吸収され、門脈を経由して肝臓にたどり着く運命にありますから、その機能に障ることを起こしうるのは当然のことでしょう。肝臓の組織が傷害され壊死などに陥ると、肝細胞中に存する諸酵素が血液中に放出されてくるので、採血検査すれば異常の有無がわかるという仕掛けです。GOT、GPTはその酵素を略号で表したもので、これ以外にもLDHやアルカリフォスターゼなどがよくチェックされています。現在、広く用いられているリウマトレックス(メソトレキサート)による肝臓機能障害の発現頻度は特に高いものですが、幸いなことに、その使用量の調節ないしは葉酸を併用することによって十分な対応が可能です。

内視鏡検査

吐血、タール便などの症状があればもちろんですが、非ステロイド性の消炎鎮痛剤を服用中の人が急激な貧血をきたした際は、早期に内視鏡検査を受けるべきです。また、その消炎鎮痛剤を使用されているためか、まったく無症状であるにもかかわらず、潰瘍をはじめとする胃病変がよく発見されています。
なお、関連する2点を申し上げておきます。
その1は、リウマチの合併症の一つであるアミロイドーシスを証明する手段として、胃内視鏡検査施行時の「胃・十二指腸の粘膜生検」はとても有用です。
その2は、胃がんの早期発見に繋がっているということです。

胸部レントゲン検査

肺組織を構成している「肺胞」の壁に 線維化(硬くなる現象)が生じてきてガス交換が傷害されるにつれて、労作時の呼吸困難が出現してくるようになります。強皮症や皮膚筋炎といった他の膠原病の方と比べると、リウマチの方においては、この肺線維症の病像は軽い場合が多いのですが、まれに激烈な経過を辿る場合もあります。そこで、病態を把握する上で、呼吸機能検査とならんで肺のレントゲン写真やCT検査がとても役に立ちます。 臨床上大変困ることは、抗リウマチ剤のうちでシオゾール、メタルカプターゼ、リマチルなども肺の病変を生ずることがあるということです。なかでも、リウマトレックス(メソトレキサート)による肺臓炎は(アレルギー性だと理解されていますが)急速に出現、進行してくることが多く、この前駆症状である空咳、動くとひどくなる呼吸困難などがみられたらすぐに、薬の使用を中止して主治医に報告すべきです。これらの薬を使用するにあたって、肺臓に既に「線維化」の陰影がある人には、使用を控えるくらい慎重に対処することが医療サイドに求められてきています。